[国外医学文献浏览]杓状软骨脱位：一项

原文题目：ArytenoidCartilageDislocation:A20-yearExperience

作者：bin,?wkshaw,?yer,||an,and?taloff

来源：JournalofVoice,Vol.19,No.4,2005

声带固定或声带活动减弱可能是由于喉上神经的损伤，或是由于喉的生理结构问题，比如杓状软骨脱位或环杓关节固定。准确的诊断是制定最好医治方案的关键。杓状软骨脱位或半脱位的确诊率很低，而在声带麻痹或声带部份麻痹方面则可能被误诊。如果耳鼻喉科医生没有考虑到这1诊断，那末极可能就会漏诊。初期诊断和医治更有可能重建或改良关节的灵活性；但是，前期报导已证实通过晚期手术医治也可使发音取得极大改良。

环杓关节是活动的关节，周围包裹有滑液囊。它是由锥形杓状软骨和椭圆形环状软骨板构成的关节，而连接喉部的肌肉和韧带对关节期起支持作用。其关节轴线与矢状面约呈45°角，与水平面呈40°角。虽然传统教学中将环杓关节的活动描写为旋转、滑动和摆动，但实际上其活动更加复杂。这类复杂的结构控制着声带的外展和内收，因此，这1结构对保护气道及发声至关重要。

材料与方法

受试者：在我们的研究中，包括自1983年-2003年确诊为环杓关节脱位的63例患者。其中60已有前期报导。

评估：疑似环杓关节脱位的患者需进行一项完全的头颈部评估和全面的语音评估，包括纤维喉镜检查和精确的动态喉镜检查。喉肌电图（LEMG）由肌电图学认证的神经科专家进行检查，此专家曾做过超过4000份的喉肌电图。用单极点测试环甲肌、声带肌和环杓后肌。

医治：患者将接受手术医治（包括单纯闭合复位；脂肪、肉毒素（产自Allergan,Irvine,CA公司）或类固醇激素注射与闭合复位相结合；闭合复位联合开放复位）和/或嗓音医治。对每一名进行过手术的患者都尽可能实行闭合复位术。如果患者能耐受，复位可在局麻下进行。在局麻状态下，患者既可以忍耐手术的不适，也能保持足够苏醒的状态，可与手术医生交换，以便医生监测其声音的改变。

使用Hollinger喉镜可减少前脱位，而将Miller-3喉镜放入同侧梨状窝则可以减少后脱位。复位成功后，对关节的稳定性进行评估。如果担心后脱位复位后关节有再次脱位的可能，那末可以进行甲杓肌横向脂肪注射或环杓后肌肉毒素注射。为了增加前脱位复位后关节的稳定性，可向甲杓肌注射肉毒素。医生偶尔也会将类固醇激素（地塞米松，4mg/cc）注射到环杓关节，以减轻炎症和增进愈合。

结果

63例患者中有50例进行了杓状软骨复位手术，有6例仅接受了嗓音医治，剩余7例谢绝接受任何医治。

50例患者中唯一9（18）例在初次手术后恢复了正常的嗓音。除1例患者外（第63例），所有患者都接受了闭合复位的医治。该患者在闭合复位后，语音即刻有明显改良，但是由于考虑到关节尚不稳定，所以又进行了一次注脂。27例患者在初次手术医治后嗓音有了显著的改良，但是他们并没有恢复到受伤前的嗓音。在这27例患者中有19例患者的最初医治是闭合复位，有7例患者进行了闭合复位和注射疗法，1例患者进行了闭合复位和声门上切除。10例（20％）接受手术的病人的嗓音唯一轻度改良。其中有6例仅进行了闭合复位，有2例同时进行了注射医治，还有2例在手术早期进行了包括气管切开和声带血肿清除的处理。另外2例患者嗓音并没有改良。

在仅接受嗓音医治的6例患者中有3例并没有改良，2例有轻度改良，1例显著改良。有2例患者在行电子频闪喉镜检查时可看到一定程度的自发性萎缩。

在谢绝所有医治的7例患者中有2例产生了自发性萎缩，其中1例因此恢复了正常声音，而另外1例声音有了明显改良；2例患者随着时间的延长，声音有轻度改良；其余3例失访。

讨论

不包括本文的研究病例及本文作者的之前的研究病例，文献曾报导的杓状软骨脱位的病例共有74例。杓状软骨脱位的实际发病率极可能高于文献报导，由于有许多病例被误诊为声带麻痹。本研究是目前为止触及人数最多的病例报导。

文献报导中杓状软骨脱位的最常见疾病由于插管损伤（59/74，80），其次是外伤，占15。其余5由其他因素致使，例如喉罩麻醉和胃镜检查。我们的研究结果亦支持上述结论，63例患者中有49例（77.8）完全是由插管损伤致使，有11例（17.4）是由颈部外伤引发。有1例患者因支气管炎引发的屡次大力咳嗽致使其症状发展。虽然LEMG提示为声带麻痹，而喉镜则显示为关节脱位。此患者的关节脱位到底是由于过度咳嗽致使的还是由声带麻痹引发的尚不能肯定。

鲍尔森等认为杓状软骨脱位并不是是由直接敲击杓状软骨致使的，他们推测可能是创伤而至关节血肿或疤痕造成了关节位置的异常变化。我们注意到在少数必须进行开放复位的病例中脱位关节处有明显的疤痕和血肿。到底是由于血肿和疤痕致使了关节脱位，还是由于脱位产生了血肿和疤痕，目前尚不明确。虽然脱位的致病机制尚不明确，但我们认为后脱位是拔管损伤致使，而前脱位是插管而至。

WangRC.证明了声带韧带、弹性圆锥和前夹膜韧带可防止喉向后外侧移位，而环杓韧带和后夹膜韧带可防止喉向前内侧移位。他的结论认为必须有足够显著的气力才可以破坏环杓关节的主要支持结构，造成正常关节半脱位。一些学者认为只有当环杓关节遭到全身性疾病的侵害时才会产生脱位，如肢端肥大症或肾功能不全。但是，在我们的研究中，大多数患者并没有潜伏的慢性疾病。

肯定脱位的方向比较困难，由于它会影响到复位的技术选择，故而又非常重要。一般以上的文献报导中未指出脱位的方向。严格的喉动态镜对肯定脱位的方向至关重要。我们应当关注发声进程中的高度差和声带长短的差距。杓状软骨后脱位会致使高声和声带拉长；前脱位则会致使低声和声带缩短。杓状软骨的顶点可能会误导医生，因此作为判断脱位方向的标志其实不可靠。一种不太常见的脱位包括了杓状软骨前脱位和旋转，因此会造成高声，我们称之为“复杂”脱位。虽然文献报导中前脱位较常见，但是我们的视察结果是后脱位多于前脱位。这1结果其实不奇怪，由于解剖学结构对后脱位的防护作用明显少于前脱位，可能是由于所有的自然运动的气力都倾向于将杓状软骨向前拉。

喉部CT和喉肌电图由于对检查者要求的精确性及病变表现的不确定性，都有局限性。LEMG结果必须在严格的动态喉镜的结果下进行评估。例如，如果在没有拥堵信号的情况下声带高度不对称，极可能会有另外的结构问题。

诊断杓状软骨脱位最重要的工具是喉动态镜。精确的喉动态镜提供的放大图象对耳鼻喉科医生在复杂的影象中寻觅由完全神经安排的肌肉活动和共存病理产物，如血肿、疤痕和肿块有帮助。如上所述，喉动态镜可帮助鉴定声带突高度差别。虽然可能会有声带麻痹伴随声带突高度差同时出现，但是这既不常见，也不严重。Hong和Jung证明，在单侧瘫痪的情况下，发声进程之间没有声带突高度差，从而区分与后外侧脱位。在旁正中位麻痹时，与神经安排侧相比，虽然声带突可高可低，但偶尔会有高度差。固然，在麻痹状态下，由于喉肌的气力减小，关节的稳定性会下降。这类力的减小易致关节半脱位。我们认为，若在发声进程中有明显的声带突高度差，必须斟酌脱位的可能性。无论如何，为了改良发音的质量，声带突高度差必须纠正。

结论

在声带活动度减低或声带固定时，我们应当斟酌杓状软骨脱位的诊断。虽然对耳鼻喉科医生来讲，喉CT和喉肌电图非常重要，但是喉动态镜对诊断杓状软骨脱位最为关键。即便前期诊断不正确，还是应尽量进行内镜下复位。平衡声带突高度差可能会改良患者的发音，即便不能恢复关节的正常活动。