标题：垂直悬头位试验诊断良性阵发性位置性眩晕的意义

作者：医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心郭鹏飞李进让

正文

良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）是临床上最常见的外周性眩晕疾病，其终身患病率为２．４％［１］，多数学者认为后半规管BPPV最常见，水平半规管BPPV次之，上半规管BPPV较为少见。后半规管和水平半规管BPPV的临床特征已经得到了深入的认识并达成了广泛的共识，但是上半规管BPPV的临床特征和发病机制还不是很明确［２］。由于上半规管后臂与其总脚和前庭接近垂直相连，因此落入上半规管的耳石很容易自己清除，故临床中上半规管BPPV较为少见［３］。目前国内诊断上半规管BPPV主要根据典型发作性眩晕病史和Dix－Hallpike试验时诱发眩晕及扭转向下向地的眼震［４］；国外文献报道约２４％的患者，位置试验中仅能诱发眩晕而观察不到眼震［５］；对于这种主观性BPPV的患者［６］，在行Dix－Hallpike试验时，难以区分后半规管和上半规管BPPV，而垂直悬头位试验更易于诱发上半规管BPPV［３］。

为进一步探讨垂直悬头试验对BPPV诊断的意义，现回顾性分析近几年确诊为BPPV患者的临床资料，报告如下。

1资料与方法

1．1研究对象以２００９年７月到２０１４年４月经医院耳鼻咽喉科确诊的３２４例BPPV患者为研究对象，其中男１１１例，女２１３例，男女之比为１：１．９，年龄１３～８４岁，平均５２．２±１４．２岁，从发病到就诊的时间为０．５天～１０年，中位时间为１３天。所有患者均表现为头位或体位变换而引起的眩晕，并伴有视物旋转，偶伴恶心呕吐，常见的诱发体位是躺下和从平卧位坐起。

1．2检查方法所有患者均行Dix－Hallpike试验、滚转试验以及垂直悬头位试验。

Dix－Hallpike试验：患者坐于检查床上，头向一侧扭转４５°，迅速向后躺下，头悬于床下２０°～３０°，观察患者眩晕及眼震方向；如果头部向右侧扭转后诱发眩晕及逆时针扭转向上性眼震，则诊断为右侧后半规管BPPV；诱发眩晕及顺时针扭转向下眼震，则诊断为右侧上半规管BPPV；如果头部向左侧扭转后诱发眩晕及顺时针扭转向上性眼震，则诊断为左侧后半规管BPPV；诱发眩晕及逆时针扭转向下眼震，则诊断为左侧上半规管BPPV。

滚转试验：患者仰卧，向前倾３０°，头部迅速向一侧转９０°，出现眩晕及水平眼震，诊断为该侧水平半规管BPPV。

垂直悬头位试验：患者坐于检查床上，迅速躺下，使头正位垂直悬于床下至少３０°，出现眩晕及眼震或仅诱发眩晕症状，诊断为上半规管BPPV，不区分左右侧［７，８］。

1．3手法复位治疗方法诊断为后半规管BPPV和水平半规管BPPV的患者，应用相应的复位手法进行治疗［７，８］。而对于垂直悬头位试验阳性的上半规管BPPV患者的复位方法是：患者由坐位迅速躺下，平卧于平板床上，头部与一端床头平齐，两腿分开自然垂于治疗床两侧，操作者站于患者左侧，右手扶在患者的枕部，左手扶于额部，以臀部为轴点，让患者快速坐起并继续向前趴于治疗床，保持该位置状态４分钟左右［７，８］，可重复操作２次，每３～４天复诊复位治疗一次，直至症状消失。

1．4随访及疗效判定标准疗效按中华医学会耳鼻咽喉科学分会（２００７年）的疗效评估标准评定［４］。患者在首次治疗结束后１周及３个月内分别进行疗效评估。

2结果

2．1三种位置试验诊断BPPV比较所有患者行位置试验后，确诊为多半规管受累的BPPV患者５３例（１６．３６％，５３／３２４），其中合并垂直悬头位试验诱发眩晕的BPPV患者２７例；单半规管受累的BPPV患者２７１例（８３．６４％，２７１／３２４），其中通过Dix－Hallpike试验和滚转试验诱发眩晕及眼震或仅诱发眩晕的患者分别为８５例（２６．２３％，８５／３２４）和１２０例（３７．０４％，１２０／３２４），Dix－Hallpike试验和滚转试验阴性，而垂直悬头位试验诱发眩晕及眼震或仅诱发眩晕的患者６６例（２０．３７％，６６／３２４）；这６６例中，男２５例，女４１例，男女之比为１：１．６，年龄２０～７６岁，平均５１．８±１４．１岁，从发病到就诊的时间为１天～１０年，中位时间为１１．５天。该６６例患者触发眩晕及眼震３７例：１例患者眼震呈顺时针向上旋转，４例患者逆时针向上旋转，其余３２例患者眼震方向垂直向下，伴有微弱扭转成分（扭转方向难以判别）或没有扭转成分；仅诱发出眩晕而未观察到眼震的患者２９例。可见在本组病例中，垂直悬头位试验可提高BPPV患者２０．３７％（６６／３２４）的检出率。

2．2手法复位的疗效对垂直悬头位试验阳性、诊断为上半规管BPPV的６６例患者沿矢状位快速翻转复位后，随访１周和３个月，总有效率（痊愈率和有效率之和）分别为８６．３６％（５７／６６）和８３．３３％（５５／６６）。３个月中，４０例患者经１次复位治疗后痊愈，３例经２次，５例经３次，７例经３～７次治疗后症状明显好转；６例经多次治疗后无效，５例在治疗期间复发。复位过程中，除７例患者有一过性恶心症状外，其他患者均无明显不良反应。

3讨论

在上半规管BPPV的诊断中，需要使上半规管的长臂（壶腹和总脚之间的部分）在一个比壶腹部足够低的位置［９］。在Bertholon等［３］的研究中，两名主诉有典型的因头位改变诱发眩晕症状的患者，在行Dix－Hallpike试验后未诱发出眩晕及眼震，再行垂直悬头位试验后则诱发出眩晕及眼震，行Dix－Hallpike试验诱发出眩晕及眼震的一例患者，行垂直悬头位后同样诱发出眩晕及相同方向的眼震，研究指出相对于内淋巴流动，头部的快速运动、重力的作用以及一个最终合适的头低位在耳石运动过程中发挥更加重要的作用。以往文献报道上半规管与矢状面成４１°［１０］，但是，不同个体间上半规管与矢状面的夹角也可能不同［１１］，推测Dix－Hallpike和滚转试验阴性、而垂直悬头位试验可诱发眩晕的BP‐PV患者的上半规管与矢状面的夹角可能较４１°更小，更接近矢状面。头部直立位时，上半规管的壶腹部与水平面成７０°，因此在Dix－Hallpike试验中，由于头部向一侧转４５°，与垂直悬头位相比，上半规管壶腹部不能达到与地面接近垂直的位置，则垂直悬头位更易于诱发出上半规管BPPV［３］。Adamec等［１２］也建议对Dix－Hallpike试验阴性的患者行垂直悬头位试验，并认为垂直悬头位试验通常足够对这些患者做出诊断。从本研究结果看，３２４例BPPV患者中，２７１例单半规管BPPV患者中有６６例Dix－Hallpike和滚转试验均阴性，而垂直悬头位试验阳性，得以明确诊断，可见垂直悬头试验有助于提高BPPV的诊断率。

由于上半规管空间位置接近矢状位，因此上半规管BPPV的眼震特点是垂直向下并伴有轻微的扭转成分，眼震中的扭转成分可能会很微小，临床上扭转成分往往观察不到［１３～１５］；Zapala［９］报道在双侧上半规管BPPV患者中观察到完全垂直向下的眼震现象。上半规管BPPV患者，无论是单侧还是双侧，在行垂直悬头位试验时，理论上均可引起耳石的离壶腹移动，诱发患者眩晕和眼震（图１）；７５％的位置性垂直向下眼震的患者有中枢性功能障碍，其余的患者则大多为上半规管BPPV［３，１２～１４，１６］，本研究中，Dix－Hallpike试验和滚转试验阴性而垂直悬头位试验阳性诊断为BPPV的６６例患者均诱发出眩晕，其中，伴发眼震的３７例中３２例眼震方向垂直向下，伴有微弱扭转成分或没有扭转成分，均排除了神经系统疾病。这３２例是否都是上半规管BPPV，值得进一步探讨。Vannucchi等［１７］报道，误入后半规管的耳石可能漂浮在后半规管远离壶腹侧管腔的末端，在行Dix－Hallpike试验和垂直悬头位试验时，可引起垂直向下伴有扭转成分的眼震，其中，顺时针旋转为右后半规管BPPV，逆时针旋转为左后半规管BPPV，并称之为离地型后半规管BPPV；在多数离地型后半规管BPPV患者中眼震的扭转成分较垂直成分显著［１８］。文中结果显示，垂直悬头位试验诱发眼震的３７例患者中，１例眼震呈顺时针向上旋转，４例呈逆时针向上旋转；根据Ewald第二定律，眼震方向与兴奋的半规管空间位置相一致，垂直悬头位试验也可引起双侧后半规管耳石的移动［１９］，故分析文中１例眼震顺时针向上旋转的患者可能是左后半规管BPPV，４例眼震逆时针向上旋转的患者可能是右后半规管BPPV。

眼震的有无可能与壶腹嵴或半规管内的耳石数量有关，眼震的强弱常能反映BPPV患者病情的严重程度。Haynes等［６］认为若耳石数量较少，移动引起的毛细胞兴奋程度较弱，则只能引起患者的眩晕发作而不足以引起眼震的出现，并根据Dix－Hallpike试验中眼震的有无将BPPV分为客观性BPPV和主观性BPPV。本组６６例垂直悬头位试验阳性、Dix－Hallpike和滚转试验均阴性的患者中，２９例仅诱发眩晕而未观察到眼震，这２９例患者可能属主观性BPPV。

垂直悬头位试验使本组BPPV患者的检出率提高了２０．３７％（６６／３２４）。双侧上半规管BPPV患者，在行垂直悬头位试验时，一侧上半规管耳石运动引起的眼震扭转成分可能抵消对侧眼震的扭转成分，Yacovino等［２０］认为垂直悬头位诱发左右侧的上半规管BPPV作用相当，不必区分具体受累的侧别，因此，相对于Dix－Hallpike试验，垂直悬头位试验用于诊断上半规管BPPV时，简化了诊断程序；垂直悬头位试验可作为诊断上半规管BPPV方法之一，其易于操作，但应注意，在应用该方法时最好同时使用视频眼震测量仪，对于观察微小眼震、垂直向下眼震中微小扭转成分以及上半规管和离地型后半规管BPPV的区分可能提供帮助。

4参考文献

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２０YacovinoDA，HainTC，GualtieriF．Newtherapeuticma‐neuverforanteriorcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo［J］．JNeurol，２００９，２５６：１８５１．（２０１４－１０－１０收稿）（本文编辑周涛）

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