良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是临床上较为常见的一类眩晕疾病，占日常门诊眩晕患者的17%~42%。其病因可能是椭圆囊耳石变性脱落进入半规管所致。由于半规管与椭圆囊的解剖关系，临床上以后半规管BPPV(PSC-BPPV)最为常见，占所有BPPV患者的70%~90%，根据其在Dix-Hallpike试验中出现的典型眼震表现及伴随的眩晕、恶心等临床症状可做出较为明确的诊断，并可采用相应方法给予复位治疗。临床实践中部分PSC-BPPV患者在检查或治疗期间其眼震表现与典型PSC-BPPV患者存在不同程度的差异，给临床有效诊治造成一定困扰。到目前为止，有关非典型眼震表现的PSC-BPPV与眼震表现典型的PSC-BPPV之间在治疗效果和预后方面有何差异的研究文献仍然较少。本研究回顾性分析16例非典型眼震表现的PSC-BPPV患者的临床表现、治疗方法和随访结果，并与28例典型眼震表现的PSC-BPPV患者进行比较，以期为临床提供参考。

资料与方法

临床资料回顾性分析-01--02山东中医院耳鼻咽喉科门诊及病房诊治的44例PSC-BPPV患者的临床资料。诊断标准参照BPPV诊断和治疗指南()，所有患者临床表现为头位变动后诱发的短暂性眩晕，如躺下或坐起，仰卧位左右翻身或低头或仰头时诱发。每位患者经详细询问病史及辅助检查排除中枢性及其他原因所致的眩晕。

各类型PSC-BPPV的诊断和分类患者坐于检查台上，头戴视频眼罩，头向一侧旋转45°，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，头部适当低于水平面成30°，观察30s或眼震停止后头迅速回复至坐位，头部保持直立，并在此位置观察30s或眼震停止，然后头向另一侧旋转45°，重复上述动作，观察并比较两侧转头时患者眼震的强弱和持续时间，如上述检查时未观察到明显眼震，则可行水平滚转试验检查，如患者出现与头旋转方向一致的、强度不等的水平向地或离地性眼震，诊断为外侧半规管BPPV而予排除，如出现带扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震则仍诊断为PSC-BPPV。眼震持续时间60s诊断为后半规管管结石，眼震持续时间60s诊断为后半规管壶腹嵴嵴帽结石。

治疗方法根据患者变位试验时出现的眼震特点，判断受累的半规管，然后采用相应的手法复位治疗。复位前2h嘱患者尽量避免进食，老年患者可准予家属陪同以减轻心理紧张情绪，并根据情况适当给予镇静或减轻呕吐反应药物。眼震方向为旋转性或垂直向上成分明显者及持续时间1min的患者采用改良Epley复位法，眼震方向垂直向下成分明显者或持续时间1min的患者则采用Semont方法，复位后如眩晕及眼震消失则判断手法复位成功，对仍有眩晕发作的患者再次行相应的手法复位治疗。每次复位可间隔20~30min，根据患者具体情况每种手法可重复2~4次，对于由于身体原因不能采用上述方法复位或手法复位后症状又加重的患者采用持续仰卧头高位，以确保半规管椭圆囊开口始终处于较高位置，避免部分耳石重新进入半规管。待身体状况好转后可再采用前述2种方法治疗。复位治疗后未嘱患者采取体位限制。

疗效评定及随访疗效评价参照新修订标准：①痊愈：位置性眩晕完全消失，Dix-Hallpike试验转为阴性；②有效：位置性眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：位置性眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型。本研究中有效和痊愈统称为有效，患者在初始完成治疗后第1天即时评估疗效，并根据其临床表现1周后复诊，通过位置试验综合评定疗效。后续通过电话或门诊定期复诊询问患者病情，了解是否存在复发情况，所有患者均随访3个月。

统计学处理采用SPSS20.0统计学软件进行分析，根据数据类型选用t检验或X2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

眼震表现非典型PSC-BPPV组与眼震表现典型PSC-BPPV组患者病程、年龄及性别分布16例眼震表现非典型PSC-BPPV组患者中男5例，女11例；年龄36~75岁，平均(58.3±8.2)岁；病程1d~9个月，平均(45.8±16.3)d。既往病史：高血压4例，颈椎病3例，高血压合并糖尿病3例，神经性聋2例，头部外伤史2例，梅尼埃病1例。28例眼震表现典型PSC-BPPV组中男9例，女19例；年龄32~79岁，平均(57.8±8.7)岁；病程3d~8个月，平均(38.4±14.1)d。既往病史：高血压7例，颈椎病4例，高血压合并糖尿病4例，脑梗死合并神经性聋3例，头部外伤史3例，梅尼埃病2例。2组性别构成、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P0.05)。

受累半规管情况分析16例非典型眼震表现PSC-BPPV患者中，左侧后半规管5例(31.25%)，右侧后半规管11例(68.75%)。其中5例为Dix-Hallpike激发位出现扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震，坐位时转为无明显垂直下跳扭转方向指向健侧的眼震，4例为激发位出现扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震，坐位时转为垂直下跳方向但无明显扭转成分的眼震，1例激发位出现无扭转成分的垂直上跳性眼震，回复至坐位时转为无扭转成分的垂直下跳性眼震，2例激发位及回复坐位时均未观察到明显眼震，行水平滚转试验时出现带扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震，4例激发位出现扭转成分指向健侧的垂直下跳性眼震，回复至坐位时出现眼震方向逆转。眼震持续时间1min者1例、1min者15例。28例典型眼震表现PSC-BPPV患者中右侧水平半规管受累17例(60.71%)，左侧水平半规管受累11例(39.29%)，眼震持续时间均1min，2组患者受累半规管分布情况比较差异无统计学意义(X2=0.，P=0.)。

眼震发作潜伏期、持续时间及首次复位成功所需循环次数非典型眼震表现组患者眼震潜伏期为(2.96±1.18)s，典型眼震表现组为(3.74±1.74)s，差异无统计学意义(t=1.，P=0.)；非典型眼震表现组中管结石眼震持续时间为(26.42±14.05)s，典型眼震表现组为(21.64±4.29)s，差异无统计学意义(t=1.，P=0.)。2组患者首次复位成功所需循环次数，非典型组为(2.76±1.13)次，而典型组为(1.68±0.61)次，差异有统计学意义(t=4.，P=0.)。

复位后即时有效率及多次复位有效率比较复位治疗后第1天即给予即时评估，非典型眼震表现组PSC-BPPV患者有10例症状消失或缓解，有效率为62.50%(10/16)；典型眼震表现组PSC-BPPV患者组中有26例症状消失或缓解，有效率为92.86%(26/28)；组间比较差异有统计学意义(X2=5.，P=0.)。在复诊及随访中对于首日复位效果不明显患者可行重复治疗，非典型眼震表现组PSC-BPPV多次复位后总有效率为93.75%(15/16)，典型眼震表现组PSC-BPPV多次复位后总有效率为.00%(28/28)，两者相比差异无统计学意义(X2=2.，P=0.)。

复发率所有患者均经电话或门诊随访3个月。非典型眼震表现组PSC-BPPV患者共有3例复发，复发率为18.75%(3/16)，典型眼震表现组PSC-BPPV患者有4例复发，复发率为14.28%(4/28)，组间比较差异无统计学意义(X2=1.，P=0.)。复发后再给予相应的手法复位或前庭康复训练等治疗，最终眩晕症状消失或缓解。

讨论

BPPV在年由Barany首次提出，Dix和Hallpike随之详细地描述了该病的特征。其发病机制至今尚未完全明确，目前主要有2种假说，即由Schuknecht()提出的嵴帽结石症和Hall等()提出的管结石症。研究初期，人们对BPPV患者中眼震的观察认识主要局限于肉眼，因此常常无法辨别非典型眼震的类型和持续时间，容易出现误诊或漏诊。近年来，借助于红外视频眼震记录仪的使用，提高了眼震检出率，并采用眼球三维平面旋转向量分析对眼震表现非典型的BPPV患者的诊断提供了更为可靠的依据。

PSC-BPPV眼震的发生机制通常认为是半规管内管石受到重力作用移动产生活塞效应，从而带动内淋巴及嵴帽向管石移动方向偏移，兴奋前庭神经末梢后，再通过前庭眼反射引起眼球震颤。目前对于PSC-BPPV患者出现不典型眼震的机制解释主要为以下几类：①患者半规管中耳石位置、数量及密度、内淋巴液的黏滞性、Dix-Hallpike试验中头位变化速度及轨迹的差异均可影响前庭眼反射的表现形式，导致眼球在三维空间中旋转向量与峰值出现时间与正常平均值出现偏离，如眼球在某一平面旋转向量明显减弱或峰值衰退速度加快从而出现眼震不典型的表现。②患者耳石颗粒或碎片远离后半规管壶腹而靠近总脚一侧，在Dix-Hallpike试验中耳石带动内淋巴向壶腹方向移动，从而抑制同侧壶腹嵴毛细胞兴奋可出现眼震方向与典型患者相反的表现。③患者的耳石器感受空间定位功能出现损伤，在检查过程中眼球旋转轴线偏离正常范围从而出现不典型眼震表现。④患者存在前庭解剖结构异常如半规管发育畸形或角度变异亦可出现非典型眼震的表现。部分患者在Dix-Hallpike试验中眼震不明显而在水平滚转试验时出现扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震考虑与此因素有关。以上因素可单独发生或可合并存在于非典型眼震表现的患者，根据手法复位的次数和效果可进一步明确具体病变类型。通常单纯垂直性眼震多见于中枢性病变，如脑干或小脑肿瘤及缺血、梗死等，而外周性前庭病变引起的较为少见。近来研究表明在位置试验诱发的垂直性眼震也可能与BPPV相关。相关文献显示在对例PSC-BPPV患者检查中仰卧悬头位时有28例(16.0%)观察到无明显扭转成分的垂直上跳性眼震，恢复至坐位时有31例(17.7%)观察到无明显扭转成分的垂直下跳性眼震。本研究中1例患者在检查时表现为以垂直性眼震为主，但治疗前已排除中枢性病变，其在复位过程中转为典型眼震。Imai等发现如后半规管管石恰好位于一侧总脚附近移动时可引起同侧前后垂直半规管内淋巴液同时偏移，从而使垂直成分抵消而出现以扭转成分为主的眼震。管石位置离开总脚后此类型眼震可消失。本研究发现首次检查时由悬头位变为坐位时以旋转性眼震为主要表现的BPPV患者5例，3例在首次复位后眼震转为典型表现，2例在随访2周及1个月后复发时转为典型表现。对于部分患者可由不典型向典型眼震转换，考虑此类患者就诊时耳石性质及分布位置较为特殊或同时伴有前庭系统其他病变，待多次检查治疗后相关因素消除眼震则可能由不典型转为典型表现。

非典型眼震表现PSC-BPPV组与典型眼震表现组复位后即时评估有效率及复位成功所需循环次数比较差异有统计学意义。上述结果表明眼震表现典型PSC-BPPV患者全部为管结石，检查时容易判定其受累半规管侧别，复位方法较为简单明确，首次复位后耳石容易进入椭圆囊而使眩晕等症状消失或缓解。眼震方向非典型组除管结石外还存在嵴帽结石，部分患者眼震方向变异对于受累半规管侧别判断较典型组困难，复位时可能存在复位方法及方向错误。如患者存在半规管解剖学异常或耳石粘附力较强，则首次复位时耳石无法移动及从壶腹嵴帽脱离，导致复位失败或效果不理想。以往研究均认为嵴帽结石复位难度较管结石高。2组多次复位后总有效率相比差异无统计学意义。考虑为多次复位后位于粘附于半规管或嵴帽耳石颗粒大多可以移动或脱落至半规管中，因此再配合相关复位法等即可取得较好疗效。

既往临床报道显示耳石复位后复发率大多在10%~30%之间，本研究显示随访3个月后非典型眼震表现组PSC-BPPV患者共有3例复发，复发率为18.75%(3/16)，典型眼震表现组PSC-BPPV患者有4例复发，复发率为14.28%(4/28)，组间比较差异无统计学意义。但随访中发现眼震表现非典型组患者复发后多与复位前为同一侧半规管受累，而典型组复发后双侧半规管均可受累。导致上述差异提示非典型组患者可能为受累半规管解剖结构异常或耳石器损伤等因素所致。

眼震表现非典型PSC-BPPV患者在日常工作中并不少见，其相关症状及体征较典型PSC-BPPV患者复杂，部分患者症状体征与中枢性病变存在相似之处，容易造成误诊或漏诊，应引起临床医生重视，做到定期随访观察及时修正诊断，必要时可完善相关影像学检查并请相关科室协助诊治。由于目前有关非典型眼震的发生机制仍未完全明确，对于一些新的理论及治疗方法还存在争议，因此仍需更多的临床研究及随访结果来证实。手法复位仍是目前治疗眼震表现非典型PSC-BPPV患者最简便及有效的方法。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，第32卷第22期

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