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临床工作中我们发现,有一部分外半规管BPPV患者在行翻滚试验(head-rollingtest,HRT)时有对称性眼震,这使得患侧很难确定。文献报道这一比例可达10%。按照年中华医学会出版的《BPPV诊断和治疗指南》中的建议,低头-仰头试验(bowandleantest,BLT)、坐位-仰卧试验(Lyingdowntest,LDT)或低头试验(head-bendingtest,HBT)是临床常用的数种辅助判断外半规管BPPV(LC-BPPV)患侧的诊断手法。

LC-BPPV分为前臂管石症,后臂管石症,短臂管石症和嵴帽耳石症等,其中嵴石症又可分为管侧嵴石症和椭圆囊侧嵴石症。对于不同类型的LC-BPPV,BLT、LDT或HBT是否同样具有较高的敏感性和特异性?是否具有临床实用性?

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HBT、LDT、BLT眼震方向的理论分析

从图1和2的示意可以看出,单从理论上分析,当患者低头时,LC-BPPV后臂耳石会向壶腹流动,患侧兴奋,眼震向患侧,前臂耳石和嵴帽耳石会离壶腹运动,患侧抑制,眼震向健侧。

当患者仰头或仰卧位时,LC-BPPV后臂耳石会离壶腹流动,患侧抑制,眼震向健侧,前臂耳石和嵴帽耳石会向壶腹运动,患侧兴奋,眼震向患侧。

文献学习

但是现实中,真的全部都是这样的吗?没有文献支持,空谈想法理论都是假大空,所以我们还是先从文献阅读开始、解决这个疑问。将这一领域的国外文献捋了捋,发现文章并不多。把一些引用率比较高的文献数据稍作整理,呈现给大家(见表1和表2)。

从这两张表格可以看到,无论是低头眼震、仰卧位眼震的出现率,还是与HRT患侧判断一致性方面,文献报道差异较大:出现率在60-86%左右;管石症的患侧判断一致率大约在60-89%,嵴石症大约在46-94%。与HBT、LDT机制基本类似的BLT检查也有类似的研究结果。出现率:65-%(BN和LN出现一个或者两个都出现的比例),与HRT患侧判断一致率:64-79%(不一致率为21-36%)。

ChoiS等在年发表的最新一篇研究认为,BLT眼震的方向结合零平面出现的侧别,对LC-BPPV嵴石症和轻嵴帽(文中界定为具有“持续性”向地或背地性眼震的患者)患侧判断的准确性较高,几乎达%。而对于PC-BPPV,BLT患侧判断与Dix-hallpiketest的一致性也达到了%。

在国内文献方面,梁旭晖等发表于年《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》的文章《坐-卧位眼震在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义》,也得到了类似结果。

表1HBN和LDN的研究数据

表2bowandleantest的研究数据

临床疑问及解答

问题1:为何低头眼震和坐-仰卧位眼震的出现率变异如何之大?

文献中报道的可能原因总结如下:

?耳石粒子均等分布在水平半规管的前臂和后臂中,导致两侧流动方向相反的耳石拉力一致,壶腹嵴不发生偏斜,眼震不出现。

?由于头直立姿势时水平半规管与水平面间呈30°,耳石可能已经位于后臂的重力最低点,因此仰卧躺下时耳石不流动,不会产生仰卧位眼震。

?可能与耳石的密度和数量有关。

?耳石可能恰好位于水平半规管的管腔“平台区”,在低头或仰头/仰卧时,耳石在“平台区”可能向壶腹流动,也可能离壶腹流动,也可能不移动,从而导致眼震不出现,或方向表现的“不一致”,详见图3。

图3:右侧LC-BPPPV管耳石症。坐位时,外管向前仰起30°角。该位置,耳石位于后臂的重力最低点(黑色圆圈)或者前臂靠近壶腹处(灰色圆圈)。1、让患者低头,理论上,后臂的耳石可能恰好位于膜半规管重力最高点“平台区”(黑色圆圈),在该点,耳石可以不移动,不引起眼震,也可以向壶腹或离壶腹流动,从而引起不同方向的低头眼震。之后立刻改变体位到仰头位,前臂耳石可能位于前臂的重力最高点“平台区”,即白色圆圈位置,类似于低头位,耳石可以不移动,不引起眼震,也可以向壶腹或离壶腹流动,引起不同方向的仰头/仰卧眼震。

问题2:为何低头眼震(HBN)和坐-仰卧位眼震(LDN)的方向有时无法辅助判断患侧?

文献中报道的可能原因总结如下:

?耳石分散位于前臂、后臂,甚至短臂,由于各处耳石量的不同,导致对壶腹嵴的牵拉偏斜是各处耳石流动牵拉力量的矢量叠加,出现眼震不一致的表现。

?耳石可能恰好位于水平半规管的管腔“平台区”,在低头或仰头/仰卧时,耳石在“平台区”可能向壶腹流动,也可能离壶腹流动,也可能不移动,从而导致眼震不出现,或方向表现的“不一致”,详见图3。

?患者合并有其他前庭疾病,如梅尼埃病,急性前庭功能下降,迷路炎等。在位置改变后诱发了患者的旧有的前庭张力不平衡的眼震。与耳石流动诱发的眼震叠加/减。出现眼震“不一致”情况。

?Baloh等人认为,当嵴帽耳石位于椭圆囊侧,患侧卧时,嵴帽耳石带动嵴帽离壶腹偏斜,产生抑制性刺激,当健侧卧时,耳石可能部分脱离进入椭圆囊,产生一个较弱的兴奋性反应,该兴奋刺激和抑制刺激的放电频率相差较小,由于中枢纠正和代偿的参与,可能出现抑制性刺激最终引起的前庭张力反而强于兴奋性刺激引起的前庭张力。导致眼震的“错乱”。

?后臂管石症患者,在健侧卧时,耳石从半规管的后臂移动掉入椭圆囊,横跨椭圆囊,体位变化时,耳石进入短臂,直接黏附到水平管壶腹嵴的椭圆囊侧,导致用于患侧判断的不同体位的眼震表现“不一致”。

问题3:低头和仰头/仰卧时的眼震方向为何有时候是一致的?

?文献研究认为:眼震一致说明耳石流动方向一致,说明在低头和仰头/仰卧时耳石在沿着同一方向流动,

?推测:后臂耳石在低头时向前臂流动(向壶腹)并进入前臂,之后再仰头时耳石在前臂后继续向壶腹流动,从而引起低头和仰头时的眼震方向一致。除此之外,低头、仰头的角度不够或者壶腹嵴帽的解剖角度变异,也可能导致在低头和仰头时嵴帽耳石均向壶腹压迫嵴帽,形成方向一致的眼震。

问题4:低头眼震和仰头/仰卧位眼震的强弱是否有判断耳石位置的作用?

理论上讲,低头眼震和仰头/仰卧位眼震的强弱可以用于判断HRT眼震是向地性还是背地性。

?当低头位眼震强于仰头/仰卧位(说明低头位时耳石向壶腹流动)时,如果眼震是短暂的,则为后臂管石症,如果是持续性的,则考虑可能为轻嵴帽。

?当低头位眼震弱于仰头/仰卧位(说明低头位时耳石离壶腹流动)时,如果眼震是短暂的,则为前臂管石症,如果是持续性的,则考虑可能为嵴帽耳石症。

?大部分情况下,在眼震更加强烈的体位的眼震方向都指向患侧(后臂管石症/轻嵴帽的低头位、嵴石症/前臂管石症的仰头/仰卧位时的眼震方向)。

?文献报道这个方法可以鉴别耳石症类型和侧别的比例大约为79%。

小结

综合这些文献的数据,可以得出结论:对于LC-BPPV后臂管石症和前臂管石症,HBT、LDT、BLT检查的患侧判断有效性大约只能达到60-80%,而对于水平管嵴帽耳石症、轻嵴帽及后半规管耳石症,患侧判断有效性要更高一些。另外,有文献报道:当把HRT与LDT结合起来作为患侧诊断工具时,LC-BPPV手法复位治愈患者的比例从71.8%增加到84.3%。

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参考文献:[1]Jung-HwanOh,Sook-KeunSong,JungSeokLee,JayCholChoi,Sa-YoonKangandJi-HoonKangOhetal.Lying-downnystagmusandhead-bendingnystagmusinhorizontalsemicircularcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo:aretheyusefulforlateralization?BMCOphthalmology,14:[2]YetiserS,InceD.DiagnosticRoleofHead-BendingandLying-DownTestsinLateralCanalBenignParoxysmalPositionalVertigo.OtolNeurotol.Aug;36(7):-7.doi:10./MAO..[3]KooJW,MoonIJ,ShimWS,MoonSY,KimJS.Valueoflying-downnystagmusinthelateralizationofhorizontalsemicircularcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo.OtolNeurotol.Apr;27(3):-71.[4]ChoungYH,ShinYR,KahngH,ParkK,ChoiSJ.Bowandleantesttodeterminetheaffectedearofhorizontalcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo.Laryngoscope.Oct;(10):-81.[5]LeeJB,HanDH,ChoiSJ,ParkK,ParkHY,SohnIK,ChoungYH.Efficacyofthe"bowandleantest"forthemanagementofhorizontalcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo.Laryngoscope.Nov;(11):-46.doi:10.2/lary..[6]MarcelliV.Nystagmusintensityanddirectioninbowandleantest:anaidtodiagnosisoflateralsemicircularcanalbenignparoxysmalpositionalvertigo.ActaOtorhinolaryngolItal.Dec;36(6):-.doi:10./-X-.[7]ChoiS,ChoiHR,NahmH,HanK,ShinJE,KimCH.Utilityofthebowandleantestinpredictingsubtypeofbenignparoxysmalpositionalvertigo.Laryngoscope.Nov;(11):-.doi:10.2/lary..EpubFeb26.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


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